Le traitement intracrânien

• chordomes
• chondrosarcomes
• certaines tumeurs osseuses rares
• méningiomes ou tumeurs apparentées
• récidives ou nouvelles tumeurs dans un lieu déjà irradié antérieurement
• tumeurs du nasopharynx

Afin de bien vous placer tous les jours de la même façon et avec une très grande précision, on utilise un système de contention. Cette contention est utilisée lors des examens d'imagerie scanner et IRM (imagerie par résonance magnétique) dits " dosimétriques " et pour l'ensemble du traitement (photons ou protons).

Il peut s'agir :

• d'une coque moulée qui enveloppe la tête et le torse. La fabrication est assurée par une société indépendante du Centre de protonthérapie de l'Institut Curie.
• d'un masque facial en plastique thermoformé.

Le masque thermoformé

Pour contrôler votre mise en place quotidienne en protonthérapie, il est nécessaire d'implanter des repères métalliques dans la boîte crânienne : ce sont des billes en or de 2 mm sur 0.8 mm.
Elles sont implantées par le radiothérapeute dans l'os du crâne sous anesthésie locale. Elles sont visibles sur les coupes de scannographie et sur les radiographies classiques du crâne.

Les fils de suture doivent être enlevés par une infirmière ou un médecin au bout de 10 jours.

Les billes ne seront jamais retirées. Elles ne gênent pas pour réaliser, ultérieurement, des IRM (elles sont amagnétiques) et ne déclenchent pas les alarmes de détection des métaux (aéroport...).

Ce sont des examens qui sont faits systématiquement pour les tumeurs intracrâniennes (en dehors des contre-indications de ces examens). Ils nécessitent une injection de produit de contraste.

Ils permettent au radiothérapeute, avec l'aide d'un neuroradiologue, de délimiter la tumeur et les organes sensibles (oeil, nerfs optiques, chiasma, tronc cérébral, oreille interne...). Les deux examens sont nécessaires car certaines structures sont mieux visibles sur le scanner et d'autres sur l'IRM. Un logiciel de fusion d'images permettant de superposer les 2 types d'imagerie est ensuite utilisé.

Après cette étape d'exploitation des images, conduisant à la reconstruction tridimensionnelle du patient, la technique d'irradiation puis le calcul de la dosimétrie (calcul de la dose et du parcours du rayonnement) vont être déterminés.

Ces images ne sont pas des images de radiologie, c'est-à-dire qu'elles ne font pas l'objet d'un compte rendu par un radiologue ni d'une impression sur film.

La flêche rouge indique la position d'une bille

Dans la plupart des cas, le traitement des tumeurs se fait par une association de photons (rayons X) et de protons.

Avec une irradiation par photons, le risque d'effets secondaires tardifs est faible jusqu'à une certaine dose. Il est alors tout à fait légitime d'utiliser ce type de rayonnement, disponible dans de nombreux centres de radiothérapie. D'autant plus que la mise en place est plus facile et moins contraignante pour vous.

Au-delà de cette dose, l'utilisation des protons permet de poursuivre l'irradiation, toujours en ayant pour objectif une tolérance maximale.

Parce que les tumeurs sont différentes pour chaque patient, le nombre de séances par photons et protons est variable d'un patient à l'autre.

Dès que la pose de billes, le masque et le scanner et-ou l'IRM sont réalisés, la dosimétrie peut être effectuée.
Elle permet de choisir les portes d'entrée du faisceau, ses caractéristiques et la distribution de doses dans les structures à irradier et les organes sensibles.
Votre traitement peut comporter une association protons-photons.
Dans ce cas, le traitement par photons aura lieu dans un centre partenaire et les protons au Centre de protonthérapie de l'Institut Curie.
Le traitement peut débuter par les photons ou par les protons ou être alterné.

Le traitement par photons

1. Simulation
   Avant le traitement vous serez convoqué pour une séance de simulation pendant laquelle des clichés radiologiques seront pris, puis pour une séance de contrôle en salle de traitement, où des clichés seront encore effectués et comparés à ceux de la simulation. Ces séances durent environ 30 minutes.
2. Le traitement
   Le traitement sera fait en position couchée. Chaque séance dure environ 20 minutes par jour, cinq jour par semaine.

Le traitement par protons

1. Simulation
   La simulation est la phase de préparation qui consiste à contrôler la bonne tolérance et la faisabilité de votre position de traitement prédéfini par la dosimétrie. Elle durera de 1 à 2 heures.
   Elle comprend deux étapes :
   
   1. Fabrication d'un éventuel nouveau masque.
      Un nouveau masque est parfois nécessaire du fait de la spécificité des faisceaux utilisés au Centre de protonthérapie de l'Institut Curie. Toutefois vous devez venir à votre séance de simulation avec le masque réalisé dans le centre partenaire.
   2. Mise en place dans la salle:
      • Un manipulateur va vous installer, dans votre contention fixée à la table ou à la chaise robotisée.
      • Toutes les incidences de faisceau sont simulées le jour de la simulation. Par la suite, votre traitement pourra comporter de 1 à 4 faisceaux par jour, 5 jours par semaine.
      • Le contrôle de la mise en place va se faire par l'intermédiaire de radiographies. Les billes implantées, visibles sur ces clichés, nous aident à vous repositionner chaque jour, de manière identique.
      • Les corrections de positionnement sont générées par un programme de calcul et envoyées via l'ordinateur, au robot.
      • Lorsque vous êtes correctement placés, les manipulateurs prennent les mesures nécessaires au dosimétriste pour la fabrication des accessoires personnalisés : le collimateur et le compensateur.
   
   Le collimateur permet de protéger les tissus situés latéralement par rapport à votre tumeur. Chaque collimateur est unique, usiné en fonction de la forme de votre lésion, il est identifié et contrôlé pour chaque personne.
   
   Le compensateur permet d'ajuster la profondeur de pénétration des protons en chaque point de votre tumeur. Il est unique, identifié et contrôlé pour chaque personne.
2. Le traitement
   La procédure est en tout point identique à celle de la simulation, et commence par une série de clichés radiologiques.
   La durée moyenne de mise en place est de 35 minutes par faisceau. Il est important de ne pas bouger pendant cette phase de la préparation et bien sûr le traitement.
   
   Lorsque vous êtes bien positionné, un dernier contrôle des accessoires est effectué et un moteur est mis en route. Les manipulateurs sortent de la salle pour s'installer au pupitre de contrôle du faisceau.
   Plusieurs caméras de surveillance visualisent l'intérieur de la salle. Les manipulateurs peuvent communiquer avec vous à tout moment au moyen d'un interphone.
   En cas de problème, vous pouvez actionner une sonnette.
   
   L'irradiation dure une minute en moyenne.
   Le traitement est complétement indolore.

En cours de traitement, vous aurez une consultation de surveillance hebdomadaire par un radiothérapeute. Cette consultation permet de vérifier la bonne tolérance du traitement. Durant ces consultations, vous pouvez poser toutes les questions que vous désirez. Bien que ces consultations soient systématiques, elles ne sont pas limitées, vous pouvez donc à tout moment, demander à voir un radiothérapeute.

Afin de ne pas vous imposer un déplacement au Centre de protonthérapie de l'Institut Curie pour le suivi après votre traitement, les consultations seront pratiquées auprès de vos médecins référents (qui peuvent être aussi les médecins de l'Institut Curie). Elles sont faites dans le centre de référence qui vous a pris en charge (radiothérapie, et-ou chirurgie). Le contrôle est régulier, souvent en alternance avec le chirurgien et le radiothérapeute. Bien sûr, le nombre de médecins effectuant cette surveillance n'est pas limité. Ce contrôle comporte un examen clinique, un examen radiologique (scannographie ou IRM) et parfois des examens sanguins. Ce contrôle permet d'évaluer l'évolution des signes cliniques que vous aviez au début du traitement et de mesurer la taille de la tumeur traitée. Ce contrôle est d'autant plus fréquent que le traitement est récent. Avec le temps, les consultations de surveillance s'espacent. Les médecins font un compte rendu de consultation et le Centre de protonthérapie de l'Institut Curie est régulièrement informé de l'évolution de votre état de santé.

Comme tous les traitements, la radiothérapie peut entraîner des effets indésirables. Ils varient de façon importante d'un patient à l'autre. Ils dépendent de la dose (photons et protons) administrée, de la localisation du traitement ainsi que des réactions de votre corps. La prise en charge de ces réactions se fera en s'adaptant à votre cas. Des informations sur les réactions possibles en rapport avec votre situation vous seront données par votre médecin. Un traitement adapté vous sera proposé si ces réactions surviennent.

La fatigue
Elle est souvent peu importante mais des exercices doux (marche) et du repos peuvent la faire disparaître.

Les maux de tête, nausées ou vomissements
Ils sont la conséquence d'un oedème réactionnel au sein ou autour de la tumeur qui réagit à l'irradiation. Cet oedème peut entraîner une irritation de la zone du cerveau contrôlant les nausées et-ou vomissements. Il faut en faire part au radiothérapeute qui vous prescrira un traitement adapté. En cas d'association avec de la chimiothérapie, un traitement par anti-vomitif pourra être prescrit.

L'alopécie ou chute des cheveux.
Secondaire aux rayons, elle est transitoire et n'apparaît que là où passent les rayons, les cheveux repoussent dans les 3 à 6 mois. En cas d'association avec une chimiothérapie, la chute de cheveux peut être totale. Le port d'une prothèse capillaire peut s'avérer utile, n'hésitez pas à en parler aux médecins.
Il est conseillé de se laver les cheveux avec du shampoing doux et de ne pas faire de teinture pendant l'irradiation.

L'érythmé ou rougeur de la peau
Elle est transitoire et disparaît dans les 2 à 3 semaines après l'irradiation. Elle peut nécessiter l'application de crème, mais vous ne devez utiliser que les crèmes prescrites par votre médecin. Il est conseillé de se laver avec du savon de Marseille.
Après l'irradiation, l'exposition directe au soleil doit être évitée. Pendant un an, le port d'un couvre-chef est souhaitable lors de l'exposition au soleil.

La perte du goût et de l'appétit
Elles peuvent être liées ou apparaître de façon indépendante. Elles s'améliorent souvent lentement après le traitement, de quelques semaines à quelques mois. La multiplication de petits repas améliore souvent ces sensations. Des conseils diététiques peuvent vous être donnés.

L'anxiété et la dépression
Légitimes, elles doivent être combattues. Une aide psychologique peut vous être proposée et un traitement adapté prescrit si nécessaire. L'anxiété et la dépression peuvent entraîner des troubles du sommeil et ou de l'alimentation. N'hésitez pas à en parler à votre médecin.

L'inflammation des muqueuses
Pour les tumeurs basses, proches du rachis cervical, l'irradiation peut irriter la muqueuse pharyngée. Des médicaments peuvent vous être conseillés par votre médecin et des conseils diététiques donnés.

Dois-je continuer de mettre mes gouttes pendant le traitement ?
Le traitement prescrit par l'ophtalmologiste doit être poursuivi durant tout le traitement. Si des changements doivent être faits, ils vous seront précisés.

Puis-je me maquiller ?
Il n'est pas conseillé d'utiliser des fards à paupières ni du mascara entre le jour de la chirurgie et les 4 semaines qui suivent la fin du traitement. Ces produits sont souvent testés sur des peaux normales, et les réactions possibles sur des zones irradiées ne sont pas connues.

Pourquoi ai-je vu une lumière bleutée ?
Il s'agit de l'effet Cerenkov qui se traduit par une émission de lumière visible qui apparaît lorsqu'une particule chargée se déplace dans un milieu à une vitesse supérieure à la vitesse de la lumière dans ce milieu.

Puis-je conduire ?
Il n'est pas conseillé de conduire dans votre cas. Cette interdiction peut être momentanée, demandez au médecin qui vous suit de plus amples renseignements.

Puis-je aller au soleil ?
Il n'y a pas de raison de ne pas profiter des beaux jours. Si la lumière est intense, munissez-vous de lunettes solaires.

Puis-je faire du sport ?
Il n'y a pas de contre-indication, mais les sports violents ne sont pas conseillés.

Puis-je prendre l'avion ?
Il n'y a aucune contre-indication. Aucun des marqueurs implantés pour votre mise en place n'interagit avec les systèmes de surveillance.

Puis-je voir (embrasser..) des enfants, des femmes enceintes ?
Bien sûr ! En sortant du service vous n'êtes strictement pas radioactif.

Mes cils vont-ils tomber ?
Cela peut arriver dans certains cas, et ils ne repousseront pas.