Les indications cliniques et les perspectives

Le traitement par protons fait partie de l'arsenal thérapeutique anticancéreux depuis les années 1990 en France et plus de 35 000 patients ont été traités dans le monde. Le développement de nouveaux centres aux Etats-Unis, dans des sites aussi prestigieux que le M.D. Anderson à Houston, montre l'intérêt majeur que la communauté internationale porte à la protonthérapie.

Les résultats les plus impressionnants ont été obtenus dans les mélanomes de la choroïde, tumeurs de l'oeil dont le traitement reposait sur l'exérèse chirurgicale ou la curiethérapie. La radiothérapie par protons délivre 60 Gray Equivalent Cobalt en 4 séances et permet d'obtenir un contrôle local dans près de 97 % des cas à 5 ans.

Dans les tumeurs de la base du crâne, dont les chordomes et les chondrosarcomes, le traitement repose en général sur la chirurgie suivie d'une radiothérapie. Le dépôt de la dose dans ces localisations est limitée par la présence proche de ces tumeurs d'organes critiques, comme les nerfs optiques, le tronc cérébral, les oreilles internes ou la moelle épinière. Les protons ont permis d'augmenter la dose dans la tumeur tout en protégeant les organes critiques.

Technique d'irradiation d'un chordome avec protection du tronc cérébral
La protection des organes critiques est primordiale chez les enfants : en effet, il est largement reconnu que le risque de complications est majeur lors de l'irradiation de tissus sains de l'enfant. Ce risque de complication dépend aussi de la dose et du volume irradié.

Avec les protons, il est possible de diminuer les volumes irradiés, principalement, au niveau des faibles et moyennes doses. En diminuant les volumes irradiés, il est possible de protéger l'enfant de complications diverses comme les troubles idéo-moteurs de l'irradiation de lésions proches du cerveau ou de croissance osseuse lors de l'irradiation du rachis cérébral dans le cadre des médulloblastomes. Dans un même temps, la diminution des faibles et moyennes doses dans les organes des enfants atténue le risque d'induction des seconds cancers, dits radio-induits.

Pour un certain nombre d'indications (mélanomes de la choroïde, chordomes et chondrosarcomes), la protonthérapie est aujourd'hui considérée comme le traitement de référence inscrit à la nomenclature américaine et à la classification des actes médicaux en France. Plusieurs essais cliniques ou études dosimétriques prospectives ont été menés dans d'autres localisations (prostate, poumon, cancers pelviens, malformations artério-veineuses). D'une manière générale, le potentiel de développement de la protonthérapie est élevé et son rôle thérapeutique demande à être encore affiné, en complémentarité avec les autres techniques de radiothérapie de conformation (modulation d'intensité par photons, neutronthérapie, radiothérapie par ions).

Le frein principal reste aujourd'hui la capacité de traitement limitée dans le monde, a fortiori en France. Pourtant, les résultats cliniques et le faible taux de complications sont à prendre en compte dans l'évaluation médico-économique du coût d'un traitement. Diminution du coût des séquelles, des effets secondaires, faible nombre de rechutes donc faible nombre de traitements de rattrapage coûteux, espérance de vie prolongée sont autant de facteurs en faveur d'un développement accru de la protonthérapie dans les années à venir.

Pour en savoir plus : le Département de radiothérapie